Couverture maladie universelle

Bénéficier de la Couverture Maladie Universelle (CMU) permet de bénéficier du tiers-payant pour :

  •  Les consultations médicales et les soins de ville dont les tarifs ne peuvent lieu à dépassement sauf en cas de non-respect du parcous de soins coordonnés.
  • Les médicaments remboursés par le Régime Obligatoire.
  • Les frais d'hospitalisation hors forfait hospitalier.

Les autres frais médicaux pris en charge par le Régime Obligatoire (frais et prothèses dentaires, appareils pour enfants, verres et montures, appareils médicaux ...) seront également pris en charge par la CMU complémentaire.

Quelles conditions remplir pour bénéficier de la couverture maladie universelle ?

Plusieurs catégories de personnes peuvent prétendre à la couverture maladie universelle complémentaire.

La couverture maladie universelle complémentaire pour les bénéficiaires du RSA socle :

Les bénéficiaires du RSA Socle bénéficient de la CMU complémentaire sans examen de leurs ressources.

En cas de refus sur le droit RSA Socle, alors l'examen du droit à la CMU complémentaire se fera dans les conditions de droit commun. Il faudra alors justifier d'une résidence stable et régulière en France et un dossier de demande devra être complété.

Pour rappel, le RSA s'est substitué au RMI depuis le 1er juin 2009 en métropole. Il est basé sur le niveau de ressources du foyer et sur sa composition. Il se décompose en :

  • RSA Socle : revenu minimal en cas d'invalidité et majoré pour les parents isolés.
  • RSA Activité : complément de revenu pour les ménages modestes qui travaillent.


La Couverture maladie universelle pour les autres bénéficiaires :

Un dossier de demande d'attribution de la CMU complémentaire doit être remis ou adressé à la caisse RSI de sa résidence. Les formulaires sont disponibles dans les caisses RSI, les organismes conventionnés, les centres communaux d'action sociale, les service sociaux, les associations agréées, les établissements de santé.

Un imprimé permettra de choisir l'organisme gestionnaire de la couverture maladie universelle complémentaire.

A compter de la réception du dossier complet par le RSI, celui-ci disposera d'un délai maximum de deux mois pour adresser sa réponse.

  • Si les conditions d'attribution sont requises, une attestation de droits papier est alors adressée à l'assuré qui devra procéder à la mise à jour de sa carte vitale.
  • Les droits sont ouverts pour un an et font l'objet d'examen chaque année.
  • Si les conditions ne sont pas remplies, un courrier de rejet sera adressé à l'assuré en lui précisant la voie de recours possible.

 

Quelles aides pour ceux qui n'ont pas droit à la couverture maladie universelle complémentaire ?

Le droit à l'Aide pour une Complémentaire Santé (ACS)  peut être ouvert. Dans ce cas, sera joint au courrier de rejet CMU, un chèque pour une ACS.

Comment faire pour utiliser la CMU complémentaire ?

L'assuré bénéficiairede la CMU a le choix de l'organisme gestionnaire entre :

  • Son organisme conventionné qui verse habituellement les prestations d'assurance maladie obligatoire
  • Un organisme complémentaire figurant sur la liste CMU disponible auprès de la caisse RSI, auprès de son OC, ou sur le site internet : www.cmu.fr

 Les Formalités :

L'assuré présentera au PS - Professionel de Santé :

  • L'attestation de droits à la CMU complémentaire
  • La carte Vitale mise à jour

Les avantages de la couverture maladie universelle complémentaire :

L'assuré qui a droit à la couverture maladie universelle complémentaire bénéficiera du tiers-payant pour :

  • Les consulations médicales et les soins réalisés par le médecin généraliste ou  spécialiste.
  • Les médicaments remboursés, les actes de radiologie, les examens de laboratoire, les soins infirmiers, de kinésithérapie, les soins dentaires et l'optique.
  • Les frais d'hospitalisation et de consultations externes.

Pour éviter d'être hors parcours de soins, les bénéficiaires de la CMU complémentaire doivent choisir un médecin traitant.

Les bénéficiares de la CMU complémentaire sont dispensés de participation forfaitaire de 1 € sur les remboursements, instaurée par la loi du 13 août 2004 sur l'assurance maladie ainsi que sur les franchises médicales dues sur les médicaments, actes des auxiliaires médicaux et les transports.

La participation de 18 € pour les actes d'un coefficient supérieur à 60 ou d'un tarif supérieur ou égal à 120 € est prise en charge à 100 % par la CMU complémentaire.